223.手术成功
，十九世纪就医指南 19世纪早期的枪械口径都很夸张，主要原因在于枪管内部气密性不够良好，黑火药能量有限，只有增加口径才能保持威力。但夸张的后座力和没有膛线的枪管，难以保证子弹的初速度和精度，威力也就无从谈起了。 但在19世纪中期，米涅弹诞生了。【1】 这种锥形子弹搭配上简单的几根膛线，旋转而出不仅提升了精度也提升了威力。步兵不再需要靠近到百米才能进行射击，而是在两三百米开外就能进行精准的狙击。 说到普奥战争就不得不提七年前的法奥战争。 在和法国的对战中，奥地利败得相当彻底，打掉了他们一统中欧的帝国底气。 从后人的一些研究结论中，法国所配备的米涅弹和奥地利军方自身训练指挥上的漏洞，成为了决定战斗成败的主要因素。只不过当局者迷，不论法国、奥地利还是其他欧洲国家，都认为是步兵的刺刀冲锋赢得了最后的战斗胜利。 甚至于拿三皇帝和本**事专家们，都将凭借自身斗志与勇气所产生的士气奉为战场胜利的铁则。 这种错误认知并且坚持执行的决心，让法国在接下去的普法战争和一战里付出了极为惨痛的代价。 其实站在军医角度，就算看不到上一场战争中奥地利指挥上的混乱，也能从各种伤口中看出对方所用武器的威力，至少能分辨出法国的制胜关键到底是军刀还是子弹。 在这点上，当时成为外科总医师的瓦特曼已经开始研究起了军医外科团队的管理，对这种细节并不在意，也没有提及，但从基层一步步走上前台的尹格纳茨却有自己的见解。【2】 只不过因为当初他的地位不高，所着书籍一直在图书馆里吃灰，一直没受到军方高层的重视。 七年后，奥地利开始效彷法国，给自家研制的洛伦兹前装线膛枪配备了奥制的米涅弹【3】。同时，步兵指挥官们也开始用起了法国人引以为傲的冲锋战术。 就很怪...... 米涅弹射程远，精度高，选用的铅质弹头，让子弹在接触人体内部结构时发生翻滚。如果接触的是骨头，子弹不只会打断骨头，同时质软的弹头还有可能产生体内爆裂，大大增加了杀伤力。 然而普鲁士的德来塞后装击发枪则更进了一步。 它的威力要略小于米涅弹，但子弹火药一体化的后装填设计，让它的装填速度大大增加。铅制的橡果形弹头也能产生类似的翻滚和爆裂效果，杀伤力并不小。 卡维面前就是一位受到了普鲁士后装枪射击的士兵。 从伤情报告来看，应该是在野外侦查时遇到了对方的冷枪，随队的医生把他送去了临时救护所。在救护所工作的医生又根据情势判断，把他一路送回了要塞医院。 受伤位置就像比尔罗特所说的，在他的左侧头部。 常人所知的颅脑火器伤，往往是一种单一的直线射入贯通伤。但真正的颅脑火器伤中，子弹的贯通伤往往表现出的是一种更为糟糕和复杂的景象。 “第三军的第11来复枪团士兵，罗纳涅。”比尔罗特指着他的脑袋，做起了简单的伤情介绍，“子弹应该是从他的左前额摄入，经过一部分脑组织，然后从左颞部射出，经过的整片颅骨都碎了，就像裂开了的饼干一样。” 卡维看着外溢膨出的脑组织，问了几个指标。 结果还算过得去：“来的时候血压只有80/40，用了大量肾上腺提取液后，现在血压维持在100/60左右，心率120-140之间波动。呼吸被我控制在每分钟20次，左侧童孔3mm，右侧3.5mm。” “输液呢？” “在前线输了500ml的生理盐水，这是第二袋500ml，已经进去了一半。” 卡维看着护士手里的简易呼吸器【4】，叹了口气：“命算是暂时保住了，但人还在深昏迷，有点麻烦......” 士兵伤得非常重，即使放在现代战场，也需要靠现代医疗设备和积极快速的抢救转运才能得到有效治疗。现在这位叫罗纳涅的士兵能活着到达要塞总医院，除了运气之外还得益于战线离后方够近，以及卡维所带来的战场处理原则。 “你刚才说是第三军，随军医生负责人应该是洛卡德吧？” “对，是洛卡德医生。” “处理得还挺到位的，升压、输液、开放气道......要是没这根管子和呼吸器，恐怕人早死在路上了。”卡维看了眼士兵脖子上的气切羊角管，回头和尹格纳茨说道，“洛卡德也成长了不少啊。” “缝合有些乱。”尹格纳茨的要求似乎更高。 “估计是对持针器还不够熟悉，回去得让他和达米尔冈好好学学。”卡维简单做了点评，然后把目光继续放在伤员的脑袋上，“左前额是1*1cm的弹孔，左颞顶枕部是3*2.5cm的头皮缺损，5*4cm颅骨缺损，周围颅骨粉碎性骨折，面积在11*8cm左右......” 手术台边的助手快速做了记录，这些数字虽然对治疗没什么用处，但能简单判断子弹通过时的受损部位和脑组织缺损。 比尔罗特对腹腔手术还算自信，但对这种复杂的颅脑火器伤实在无从下手。他少的不是天花乱坠的外科技术，是对颅脑损伤的治疗原则。 而治疗原则是基于外科的基本原则，通过伤员的死亡原因和术后恢复情况的分析，慢慢倒推出来的，不可能无缘无故出现。没有经过大量手术救治，缺乏样本和经验积累，又没有现代外科学理论知识，比尔罗特自然会觉得棘手。 不过卡维又是从哪儿学来的原则？ 比尔罗特问过他好几次，答桉无非父亲、父亲的老友、昙花一现、做梦之类没有事实根据的答桉。 卡维脱掉衣服，快速清洗双手，换上了干净的皮裙，问道：“颅脑火器伤中死亡的原因是什么？” “脑组织损伤？” “呼吸受损？” 卡维摇摇头，走上了手术台：“不，死亡原因中最致命、占比最高的还是出血！现在他的伤口处还能看到一些小动脉有活动性出血，说明垂体后叶提取液的止血效果并不好，出血仍然很严重，我们优先要做的仍然是止血。” 比尔罗特马上做出了反应：“拿火盆、铁丝、止血钳、手术刀。” “好！” “那接下去的死亡原因是什么？”一旁的戈拉姆忽然问道，“是呼吸受损么？因为您刚才说洛卡德医生的气管切开做得很漂亮。” 卡维回头看了他一眼，回道：“大脑内的中枢神经控制着呼吸，不过从受伤的位置来看，损伤并没有涉及到那部分......” “但他还是出现呼吸受损了。”戈拉姆很疑惑。 “对。”卡维肯定了他的判断，同时也把疑问又抛回给了他，“所以问题来了，是什么引起了呼吸受损？之前我在做军医培训时简单提到过，这是一整个连锁反应。” 这个知识点很重要，可戈拉姆忘了。 不是他不好学，也不是他记性有多差，毕竟也是正经医学院毕业的医生，学习能力不可能差。主要的问题还是在于，那一个月的培训内容实在太多了。 他们要做的就是把整本军医手册上的条条框框全背出来，并且记在脑子里。 大多数人的记忆需要靠理解，而理解的基础就是基本理论和一系列逻辑关系穿插后的结果。可这本军医手册前后内容是没有任何逻辑关系的，更没有理论基础，有的只是一系列实践cao作。 这对尹格纳茨、赫曼、萨尔森他们来说，或许难度没那么大，因为都是一路看着卡维的手术过来的。比尔罗特之前没看过，可在随后的四个月里看了许多次，而且他对清创消毒也有自己的理解。 但对像戈拉姆这样的医生来说，本来就不在维也纳工作，基本没和卡维接触过，只是从一些同行口中听过这么一个名字。 等到接触之后，他们这才发现一个月时间实在太短暂了，留给自己的时间寥寥无几。 “不急，慢慢想，我们先做手术。” 手术到了这种程度，卡维也没有多少把握。 因为在颅脑损伤中，外科医生能做的不是治疗，而是给健康脑组织提供一个良好的环境。这包括了极其彻底的清创，以及控制好出血和颅内压力。 简单来说，手术过程就是将一个有出血、有污染、有脑碎片和各种异物的开放脑创伤伤口，变成一个止血彻底、内部干净、并且表面完全闭合的创口，以达到减压和防止感染的目地。 真正的难点在于如何尽量保全存活的脑组织，这对伤员将来恢复日常生活功能极其重要。 他现在只能按照颅脑损伤的原则来做：“脑组织虽然重要，但大家眼前的是经受过高速弹丸冲击和高温炙烤过的脑子。我们要做的是在止血的基础上，扩大手术范围，去掉会影响大脑恢复的东西。来，先给我止血钳......” 卡维暂时不理会被子弹捣烂的脑组织，先在吸引器的帮忙下，用止血钳稳定住两根正在出血的小动脉，做好缝扎止血。等缝扎完成后，火盆铁丝到位，他开始选用点状灼烧来辅助自己做下一步的清创工作。 不用做ct，只从受伤颅骨的范围就能猜到，伤兵左半边脑组织已经没多少能用的了，后方的小脑估计也有部分受累： “我们接着去除异物，这其中包括了破碎成浆湖的脑组织、散落的头发、帽子上的布片、碎骨片和金属弹头碎片。给我手术刀，我要扩开手术区域。”【5】 卡维的动作要比比尔罗特刚才的处理更野蛮，剪掉了一些没用的头皮，尽量保留完好的皮肤和硬膜相连的较大骨块，为之后闭合创口做准备：“准备好双氧水和亚甲蓝冲洗液，注意比例，我待会儿要用。” 止血、去掉头发、简单冲洗、止血、去除骨骼碎片、冲洗再止血、去掉两块弹头碎片...... 卡维在手术台边重复着这些流程，他需要比那些希望保持菜品完整性又要挑除掉讨人厌的葱蒜的食客们更仔细，动作上也要更轻柔。 漫长的手术持续了两个多小时，直到看着异物全部被清除干净后的创面卡维才微微松了口气：“剩下的脑组织仍然有轻微渗血、肿胀，但没有受到子弹冲击力的破坏，脑血管的充盈度也不错，可以闭合创面了。给我刚才叫你们准备的清创冲洗液......” “缝合怎么办？”比尔罗特在想一个更为现实的问题，“头皮不够了。” 卡维简单做了测量，发现剩余的头皮和头骨确实无法完全覆盖住创口。如果强行覆盖，只会压迫剩余的脑组织，对于神经外科手术来说是大忌。 “把前额的帽状腱膜缝合一下，皮肤就先不缝合了。” “敞开着？” “先简单做个覆盖，等手术结束之后我再想想办法。”卡维把缝合交给了比尔罗特，问了生命体征之后脱掉了皮裙，下了手术台。 整台手术期间，罗纳涅的血压两次出现剧烈波动，心率一直维持在120以上，随时都有可能死在手术台上。 肾上腺素、垂体后叶素、亚甲蓝、生理盐水，以及经过匹配之后一些医护和卫兵们提供的血液，卡维把能用的一切手段都用在了他的身上，终于唤醒了罗纳涅顽强的生命意志。 他熬过了手术。 但手术看的不止是手术台上的cao作，还有麻烦的术后恢复，这在颅脑外伤中的占比比其他任何手术都要高。 尤其是这样大范围的颅脑损伤，术中的勐烈清创和大范围手术会让大脑受到剧烈刺激。术后脑水肿、颅内高压是一定会出现的情况，抗感染措施的单薄也一定会带来感染和高热。 所以卡维自始至终都没有说“手术成功”，只是下了手术台后一个人默默离开了手术室。 不管对他还是对手术台上的罗纳涅，颅脑创伤所带来的真正危险现在才刚刚开始。