第二百二十八章 疗难
第232章疗难 “啥？关节复位？什么关节复位？”凌晨一点，方闲接到了来自杜力肖的电话。 杜力肖，是黄博航主任组的主治。 “方老师，是肩关节脱位的手法复位。是我一个亲戚，大概是十一点来的医院，我搞了两次，没搞进去，然后黄主任也过来搞了两次。” “我都打算去找我姑姑谈切开复位了。不过黄主任说，再问一下方老师您，毕竟这是我表弟。” “方老师，你方便过来看一下么？”杜力肖解释得非常客气。 方闲看了一下时间，一点四十七。 这都两个多小时将近三个小时了，那是格外麻烦。 “好，我过来一下吧，但不一定能帮上忙。”方闲应了下来。 不管怎么说，杜力肖也是同行，自己的亲戚受了伤，求到了面前，能帮忙的还是要帮一下。 方闲穿上衣服，直接赶进了手术室里之后，发现这个肩关节脱位，除了一张X线外，其他检查一概没有。 现在打了麻醉，患者到了手术台上，肩关节的下脱位，仍然卡得绑紧。 方闲虽然说，关节脱位的手法复位术，熟练度不高，但是方闲的关节外科和创伤外科的理论足够深。 看完平片，就道：“肖哥，这是肩关节下脱位啊？” 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。 肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。 肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。 下脱位，并发症极多，而且这个下脱位，方闲估计是里面有了软组织的缠绕，比如说，肱二头肌长头肌腱，缠绕上了肱骨头。 一般普通的复位手法你复位个屁。 杜力肖闻言脑门子有点发冷汗。 “闲哥，最开始我姑姑打来电话的时候，我也没考虑这么多。” “这种下脱位，现在能处理么？”杜力肖只求问。 方闲看了一下手术室里面，连个病历本都没有。 方闲想了一下，才又问：“术前做过查体么？” “简单查了一下，脱位嘛，查体终究是无法配合的。”杜力肖又回。 所以说，你就是没有做核磁检查，也没查体，只做了一个X线，就把患者拉进了手术室？ 方闲气得很想马上回头就走。 但终究，方闲还是来到了X线面前，再一次仔细地进行着阅片。 X线显示：肱骨头下致锁骨下，与肩胛骨的关节面失去接触。肩胛骨向后倾斜，背侧下降，肩胛骨与肩峰角成角增加。关节面错位。 然后再通过X线去看肌rou残影，这就需要考验功力了。 从X线上看到一些特殊的肌rou残影，这需要位置恰到好处。 目光闪烁间，方闲还真就发现，在患者的肱骨头下，看到了肱二头肌腱的残影，此刻被拉成了弓状。 方闲回头再问：“肖哥，这个患者如果复位之后，出现了肩袖损伤，怎么办？” “和家属谈过没有？”方闲的声音很大。 肩关节复位不成功后，病人从臂丛神经麻醉改成了全麻，所以方闲不怕病人听到。 但是，至少黄博航要听得到。 而黄博航此刻却是听懂了方闲的意思：“方医生，你放心吧，你若是把患者的症状处理好后，其他的一切并发症，自然都是由杜力肖去和家属沟通的。” “肖哥，你和患者家属沟通过没有？”方闲压根不听黄博航的帮忙解释。 最后手术记录上主刀写上自己的名字，杜力肖就算去和家属沟通，那有个卵用？ “没！~”杜力肖摇头。 “肖哥，那你现在出去说一声吧，这个情况还是要提前说清楚的。” “如果没有医疗文书，你来cao作，没啥问题，你们是老表，但我不行。没有患者家属的签字手术知情同意书，我就处理不了。” “您别怪我太官方和程序化，我吃过亏。”方闲也是说得直白。 如果万一以后遗留了并发症，比如说关节脱位处理好了，但是肩袖破裂了，患者再说没有知情同意，不找杜力肖麻烦，再来找方闲麻烦。 那方闲找谁说理去？ 虽然说，大家一起共事，这样的事情和矛盾可能不会发生。 但正是如此，你我也不是亲戚，甚至连同事都不算，你坑我一下，然后让我来这里下乡的经历都给化为乌有，我找谁说理去？ 方闲是成年人，成年人就得有自己的认知。 知情同意，风险告知，是医疗程序最基本的要素，在缺席的情况下，就算对方是再大的领导亲戚，你碰都不要碰，这是在方闲读书的时候，老师们就耳提面命过的。 杜力肖想了一下，才点头说：“好的，方老师，我去让家属签字。” 不签字，方闲就不管，可能要转切开。 但签字了，以方闲的技术，还可能有一线生机。 只是杜力肖此刻心里是稍微有点情绪的，出门的脚步匆匆。 可方闲却不管他有没有情绪，而是在耐心地磨合着这个复位。 方闲的手法复位术，早就到了3级，如今没有特殊加点，也是到了4级的熟练度。这样的熟练度，要处理这个锁骨下肩关节脱位，难度不高。 可如果要保证肩袖不出问题，方闲保证不了，因为肩袖目前就可能已经出了问题。 病人已经麻醉了，方闲想要做个查体初步排除都做不到。 那方闲怎么可能在家属没有签字的情况下，就给做手法复位嘛。 黄博航在杜力肖出去之后，笑着开口说：“方医生，应该是刚工作不久吧？” “黄主任，可能我老师平时给我教的东西太过官面化，所以我没办法习惯程序不全吧。该说的丑话都先说在前头比较好。” 方闲不怕得罪了杜力肖，甚至也不怕得罪了黄博航。 如果说自己要求一个签字了的知情同意书，算是不给面子，那您的面子太大，我给不起。 这是写在医疗法规里面的东西，黄博航自然不好再多说些什么。 很快，杜力肖就进来了，拿了一张签了字的cao作知情同意书，上面都是模板，但是手术的名字已经写在了上面。 方闲紧接着看到，主刀医师签字那里，大大方方地写上了杜力肖的名字后。 方闲就不再犹豫：“肖哥，黄主任，你们过来帮一个忙，帮忙固定一下锁骨位，做反牵引即可。” “好的！”杜力肖见方闲愿意出手了，赶紧就位。 方闲也不客气，到了患者的左侧，双手同时拿起患者的左上肢，右手下移到腕关节，左手上移到三角肌附近。 在杜力肖的固定位做好之后，方闲才开始了牵引。 复位的第一要义就是彻底、持续牵引，通过持续牵引，将患者的脱位彻底松弛之后，才能谈得上复位这样的说法。 持续牵引，使得肌张力缓慢松懈的过程，是颇为漫长的，即便方闲目前的熟练度是4级，仍花费了足足三分钟过程。 左手试探可触及肱骨大结节的位置后，方闲的右手反旋缠绕了一下，仿佛是卸掉了某一种软组织的牵拉。 肱骨头自然而然地在触及到关节窝的空隙后，回归了进去。 轻轻地咔哒一声闷响，出现在三人的耳里。 这般后，方闲就说：“应该好了。” 说话间，方闲双手开始做查体，一是触诊肱骨大结节是否归位，二是触诊锁骨下窝，是否还存在肱骨头。 三则是再检查患者的肩关节被动活动，是否受限。 “肖哥，您来复查一下？应该是好了，我们还可以做一个C臂透视，确定复位。” “但是肩关节的锁骨下脱位，几乎百分之九十五的可能性会并发肩袖的损伤，因此手法复位术后，必须要做核磁排除或确诊。” “如果有肩袖损伤，那么该缝合的就要缝合。该处理的就要处理。”方闲才这般解释。 如果不知道肩关节下脱位的伴随症状之严重，方闲也不敢去和杜力肖这么强硬。 毕竟，理论带给方云的就是，几乎百分之九十五以上的可能性发生损伤，如果不提前说清楚，后面很难再解释。 理论知识其实是一种认知能力，代表着你知道与不知道，就像你能不能确诊一样。 杜力肖此刻，一边往外隔离室走，一边深吸了一口气：“方老师，是我的问题，没把前期准备做好。” “其实是，毕竟是我老表，有亲戚关系在，而且是我父亲这边的关系。” “我姑姑求诊而来，就算是有了些意外，我也能说得清楚。而且，在那样紧急的情况下，我要想到的是如何解决问题。而不是告知风险。” 如果自己没做过复位，杜力肖很难清楚方闲这手法复位术的功夫到底有多深。 正因为自己扎扎实实的做过，与以前做的脱位手法复位完全不同，杜力肖才晓得，方闲的这技术，还真不是一般人能拥有的。 方闲的强硬，是他的技术牛逼，因此，他再次所说的这伴发的肩袖损伤，估计也是八九不离十。 方闲没再解释。 C臂透视之后。 关节窝已经饱满，肩关节间隙已经对位，这是一台很好的关节手法复位术。 “被动活动满意，X线示关节对位好，复位是成了。但是肩袖损伤，可不是手法复位能处理的。” “肖哥，你能理解我的意思吧？”方闲再次告知。 杜力肖点头，然后问：“方老师，这个下脱位，是不是超级麻烦的那种脱位？” 手法复位已经结束，要等的就是患者苏醒麻醉，杜力肖这才求问。 方闲再把杜力肖以及黄博航带到了阅片器前：“肖哥，你看这里，肱骨头在锁骨下的这个位置，除了肱骨小结节的影子之外，是不是还有一条微不可查的条索状影？” “这是肱二头肌的长头肌腱，缠绕形成了弓绳结构的反弹力。” “这边是锁骨下与喙突的软组织形成阻挡。” “一边是反弹的牵制，一边是固定组织的抵抗，相当于是把肱骨头卡死在了这里面，如果无法把肱二头肌腱弄开，手法复位基本不可能复位。” “再则，能够引起这样二头肌腱缠绕的暴力，绝对不会不出现肩袖损伤，这是一种对暴力大小的认知。” “甚至，在这样的情况下，肱二头长头肌腱是否存在局部断裂，目前都是未知数。” “所以，即便是你的表弟，对方家属是你姑姑，提前告知，总比手法复位术后，再出现关节疼痛，甚至是关节无法活动。也要好得多。” 方闲一边讲解。 黄博航和杜力肖二人却如同听天书。 眨了眨眼睛：“这肱二头肌腱的残影也能从X线上看得出来？” 道理都懂，毕竟是骨科的医生，从事专业这么多年。 甚至这样的病种，在学术交流会上，也有所耳闻。 可在看到肱二头肌腱缠绕肱骨头这一步，就把两人卡住，就算方云点出了相应的位置，但黄博航也好，还是杜力肖也好，都没看出来，那残影的具体走形已经代表。 之所以有核磁这么一个工具，就是因核磁在显示软组织层面上，要完全碾压于X线，这才使得核磁共振技术快速发展，并普及于临床。 方闲也不强求，因这是5级X线阅片术的基本功力，可能4级的X线阅片术能看到端倪，却并非3级或者2级X线阅片术可强求看得到的。 “这个要看清楚的话，是需要对X线显示层面进行辨析的，层面辨析其实就是层次的一种体现，除了看解剖外，4级阅片术，其实就是厘清不同的层次，需要与解剖学再一一细致的对应……” “比如说这里是三角肌，三角肌的显影厚度……”方闲就耐心解释起来。 病人慢慢苏醒，被杜力肖挂上前臂吊带送出手术室，先返回病房。 而方闲，则是被黄博航恭送出了手术室，在门口时，摆手说：“方医生，今天真是辛苦你了啊。幸亏你来了，不然我和杜力肖，估计三点都未必能睡得了。” 这是实话，如果转开放复位，也不是半个小时一个小时可以解决和处理的，即便是开放复位。 这一次，让黄博航再次知道方闲的技能渊博程度，是可以给他们疗难的。 疗难，即解决他们解决不了的技术难题，是为疗难。